Nul n’est plus apte à déceler les violences conjugales que le personnel des services de gynécologie-obstétrique, en raison de la fréquence des consultations périnatales et du lien de confiance qui s’établit le plus souvent entre ce personnel et les patientes.
Troisième table ronde - aspects périnatals de la maltraitance par R Henrion, professeur émérite à la Faculté de médecine Cochin-Port-Royal.
La grossesse est un moment privilégié pour dépister les violences conjugales en raison de la fréquence des consultations prénatales et du lien de confiance qui s’établit le plus souvent entre le personnel médical et les patientes. Le dépistage est facile lorsqu’on constate des lésions physiques évidentes. Il l’est beaucoup moins devant des séquelles variées, une aggravation de certaines pathologies chroniques, des troubles psychosomatiques, des complications obstétricales. Le dépistage est difficile lorsque les troubles sont essentiellement psychiques. Il convient au moindre doute de poser quelques questions simples après avoir mis la patiente en confiance. Si l’on découvre l’existence de violences conjugales, on doit en apprécier la gravité, consigner les éléments utiles dans un dossier, rédiger éventuellement un certificat d’incapacité totale de travail (ITT), soigner la patiente, mais aussi l’informer et l’orienter. Il est parfois indiqué de faire un signalement aux autorités judiciaires ou administratives.
Nul n’est plus apte à déceler les violences conjugales que le personnel des services de gynécologie-obstétrique, en raison de la fréquence des consultations périnatales et du lien de confiance qui s’établit le plus souvent entre ce personnel et les patientes. Encore faut-il que l’attention de ce personnel soit attirée sur la fréquence et la gravité de ces violences, encore fréquemment méconnues, la difficulté de les dépister et la nécessité d’informer et d’orienter les patientes.
Les circonstances du dépistage
Le dépistage est de difficulté très variable et requiert attention et sagacité de la part du médecin, de la sage-femme ou du pédiatre, pour déceler la vérité face à des déclarations souvent confuses et des lésions plus ou moins évidentes.
Les lésions
Certaines lésions sont aisément détectables bien que parfois volontairement masquées par la femme. Il s’agit de lésions traumatiques très variées : contusions, ecchymoses, hématomes, brûlures, morsures, plaies, traces de strangulation. Elles ont trois caractéristiques :
elles siègent plutôt sur la face antérieure du corps, souvent au visage, sur le crâne ou au cou, au niveau des membres supérieurs aux points de préhension, du thorax ou des jambes. Toutefois, on doit se méfier des lésions cachées par les vêtements et examiner la femme en entier ;
elles sont multiples ;
elles sont d’âges différents alliant toutes les couleurs de la résorption sanguine, ce qui est important car la femme allègue souvent une chute pour expliquer les lésions.
Les coups sont habituellement portés à main nue, mais toutes sortes d’objets peuvent être utilisés. L’emploi d’armes est plus rare.
Les lésions peuvent être graves, facilement rapportées à un traumatisme lorsqu’il s’agit de fractures du massif maxillo-facial, des os propres du nez, d’un membre, ou d’une luxation, plus difficilement lorsque existe une baisse de l’acuité visuelle due à un décollement de la rétine ou de l’acuité auditive due à une perforation du tympan.
Les séquelles.
Ce peut être une asthénie, des douleurs musculaires limitant l’activité, entraînant une impotence fonctionnelle plus ou moins importante que le médecin devra apprécier pour déterminer l’incapacité totale de travail (ITT) qui concerne le travail personnel et les actes de la vie courante et non le travail professionnel.
L’aggravation de certaines pathologies chroniques.
Il s’agit d’affections pulmonaires (asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire), d’affections cardiaques (hypertension artérielle), ou de troubles métaboliques (diabète) nécessitant un traitement continu et un suivi régulier. La femme ne suit pas son traitement du fait de son asthénie, d’un état dépressif ou parce que son mari contrôle ses faits et gestes et l’en empêche.
Les troubles psychosomatiques.
Leur étiologie est volontiers méconnue. Il s’agit de troubles digestifs à type de gastrite ou de colite, de lombalgies, de céphalées, de sensations d’engourdissement et de fourmillements dans les mains, de tachycardie et palpitations, de sentiment d’oppression et de difficulté à respirer, et d’antécédents de troubles gynécologiques variés pour lesquels aucune cause organique n’a jamais été trouvée.
Les troubles psychiques.
La violence psychologique, précède souvent et accompagne toujours la violence physique. Elle est faite de propos dénigrants, méprisants, de menaces ou de chantage, et dure souvent depuis plusieurs années. Par un phénomène d’emprise, la victime subit sans rien dire les pires avanies, cherchant parfois même des excuses à son partenaire. Fréquemment, la violence dépasse la capacité psychique de la femme à la surmonter. Elle finit par être dans un état d’anxiété intense avec sentiment d’humiliation, de dévalorisation personnelle, voire de culpabilité. Elle souffre de troubles du sommeil (insomnie, cauchemars, réveils nocturnes), de troubles de l’alimentation (boulimie plus qu’anorexie), de troubles cognitifs (difficulté de concentration, d’attention et troubles de la mémoire), enfin de dépression que l’on retrouve dans plus de 50 % des cas, conduisant parfois à des tentatives de suicide ou des suicides. Pour tenter de faire face à la situation, de nombreuses femmes abusent du tabac, d’alcool, de drogues, de médicaments psycho-actifs ou d’antidépresseurs comme l’ont montré Amaro et al. [1], Kyriacou et al. [2], Webster et al. [3].
On peut également observer un syndrome bien connu des urgentistes : le syndrome post-traumatique commun à toutes les personnes ayant subi un traumatisme grave. Ce peut être des cauchemars, de brusques visions, des « flash back » où la femme revoit brusquement les circonstances du traumatisme, des réactions émotionnelles violentes à la moindre stimulation ou à des évènements « gâchette » rappelant le traumatisme, une stratégie d’évitement des lieux rappelant le traumatisme, des troubles dissociatifs (dépersonnalisation).
Les signes obstétricaux.
Les déclarations tardives de grossesse, l’irrégularité des consultations doivent faire suspecter l’existence de violences. La grossesse peut ne pas être désirée. Elle peut être la conséquence d’un viol conjugal, avoir été décidée par le couple dans une période d’accalmie ou être la conséquence de l’impossibilité pour la femme de suivre une contraception. Dans une étude de Parker et al. [4], les consultations seraient trois fois plus tardives chez les adolescentes victimes de violences (21,9 % au troisième trimestre versus 7,5 %), deux fois plus chez les adultes (15,8 % au troisième trimestre versus 8,7 %). Parfois, c’est une anémie, un mauvais état général qui doivent éveiller l’attention. Aux violences s’associent souvent un tabagisme, parfois l’usage d’alcool ou de drogues, des désordres alimentaires, des infections urinaires, toutes conditions qui retentissent sur l’évolution de la grossesse et l’état de l’enfant.
Dans d’autres cas, les violences physiques provoquent des avortements spontanés, des ruptures prématurées des membranes et des accouchements prématurés, des retards de croissance in utero notés par Parker et al. [4], Neggers et al. [5], Coker et al. [6], des décollements prématurés du placenta suivis de souffrance et de mort fœtale, des hémorragies, voire des ruptures utérines. En revanche, les lésions fœtales, fractures de membres ou plaies par armes blanches, sont très rares car le fœtus est protégé par le liquide amniotique.
Le malaise de la femme s’exprime parfois après l’accouchement par une carence de soins à l’enfant, un allaitement déficient, des douleurs abdominales et pelviennes persistantes. Les victimes ont plus souvent des épisodes de dépression dans les suites de couches et font plus souvent des tentatives de suicide. D’une manière générale, les femmes victimes se plaignent d’être très isolées. Dans une étude de Saurel-Cubizolles et al. [7], un an après la naissance de leur enfant, 46 % d’entre elles ne s’étaient confiées à personne de leur entourage.
L’atteinte de la fratrie.
La mère peut évoquer l’état d’autres enfants et décrire chez l’un d’eux des troubles du sommeil, de l’alimentation, une anxiété, un état dépressif, des troubles psychosomatiques de type régressif : troubles sphinctériens à type d’énurésie ou d’encoprésie, troubles du langage. Certains enfants ont des troubles du comportement : désintérêt ou surinvestissement scolaire, fugues, agressivité pouvant conduire à la délinquance et à des conduites addictives, tentatives de suicide. On a pu constater aussi des retards staturo-pondéraux qui se corrigent lorsque l’enfant est placé dans de meilleures conditions. Quoiqu’il en soit, l’enfant, témoin de la violence dans deux tiers des cas, développe toujours un sentiment de culpabilité. Il adopte parfois un comportement d’adulte, se sentant investi d’un rôle de protection vis à vis de sa mère. Il est « adultisé ».
Le dépistage.
En 1995, l’American College of Obstetricians and Gynecologists [8] a insisté sur l’importance du dépistage, ainsi que de nombreux auteurs anglo-saxons [9], [10], [11].
Les bonnes questions.
Au moindre doute, la seule possibilité de faire le diagnostic est de poser quelques questions simples suggérées par Henrion [12] : dans le climat de violence où nous vivons, avez-vous été l’objet de violences ? Était-ce dans le cadre familial ? Vous entendez-vous bien avec votre mari ou compagnon ? Qu’est-ce qui vous rend triste ? Voulez-vous m’en parler ? Si le médecin soupçonne la vérité, il doit mettre la femme en confiance, l’écouter, l’assurer de la confidentialité de leur entretien et s’efforcer de comprendre son sentiment de désespoir, sa tendance à nier les faits, voire à défendre son agresseur.
Les éléments d’orientation.
Dans le doute, certains éléments peuvent orienter le diagnostic. Ces éléments ont été mis en évidence par Jaspard et al. [13], Bréart et al. [14] et Gazmararian et al. [15].
La personnalité de la femme.
Il n’existe pas de profil type. Toute femme peut, un jour, se retrouver sous l’emprise d’un partenaire ou d’un conjoint violent. Toutes les catégories sociales sont concernées. Toutefois, les femmes jeunes (20 à 24 ans), sont deux fois plus touchées que leurs aînées ainsi que les étudiantes, les femmes sans emploi, celles élevées en institution et les immigrées de première ou deuxième génération originaires du Maghreb ou de l’Afrique. La fréquence des violences subies est multipliée par quatre lorsqu’il existe des antécédents de violences sexuelles ou de maltraitance au cours de l’enfance.
La connaissance de la personnalité de l’homme violent.
Certains apparaissent comme des immatures et impulsifs et deviennent violents à l’occasion d’un événement qui les dépasse. D’autres sont des psychorigides autoritaires ou des migrants qui arrivent de pays où les coutumes sont différentes. D’autres sont des jaloux compulsifs ou des paranoïaques qui éprouvent une méfiance quasi délirante à l’égard des femmes ou des pervers narcissiques qui, eux, ne frappent pas mais exercent sur leur partenaire une violence psychologique permanente qui peut être plus destructrice que des coups. On apprend que d’autres ont été témoins ou victimes de violence ou d’abus sexuels dans leur enfance, ou sont des alcooliques (30 à 90 % des cas selon les statistiques), soit d’authentiques alcoolo-dépendants, véritables brutes familiales, soit des alcooliques occasionnels qui ne deviennent violents que lors d’une prise d’alcool facilitant le passage à l’acte. On peut en rapprocher les consommateurs de substances psychotropes dont la proportion a augmenté, atteignant 30 % dans la série de Kyriacou et al. [2].
La découverte de facteurs favorisants.
Il peut s’agir d’une importante différence d’âge, d’un couple mixte, homme d’origine étrangère et femme d’origine française, d’une instabilité du couple, d’une infidélité, d’une instance de divorce ou d’une séparation récente. D’autres facteurs concernent plus spécifiquement le partenaire : l’instabilité professionnelle, une mise au chômage récente ou la multiplication des périodes de chômage, l’infériorité du niveau scolaire, la consommation de substances psycho-actives.
Le comportement du couple.
La patiente, tantôt craintive et apathique, tantôt irritée et agressive, sursaute au moindre bruit, à la moindre stimulation. Ses déclarations peuvent être confuses ou incohérentes. L’homme est trop prévenant, répond à la place de sa femme ou lui suggère ses réponses, la contrôle par des expressions du visage ou des attitudes intimidantes.
L’évaluation de la gravité.
On doit évaluer l’augmentation de la fréquence des actes de violence, leur ancienneté et leur aggravation, leur retentissement sur les enfants au foyer, l’existence de tentatives de suicide de la femme et tenir compte de la peur qu’elle ressent pour sa vie ou celle de ses proches. On doit aussi prendre en compte le contexte d’alcoolisme chronique, de toxicomanie ou de maladies psychiatriques du partenaire, les menaces de mort proférées, les antécédents d’agressions graves. On doit se garder de sous-estimer le caractère très destructeur qu’un climat de violence à long terme exerce sur la femme quelle que soit la gravité des signes clinique apparents. L’examen a posteriori des cas d’homicide a permis de constater que si les acteurs de santé et la justice avaient tenu compte des signes d’alerte, le drame aurait souvent pu être évité.
L’information et l’orientation de la femme.
L’action du médecin ne doit pas se limiter à consigner les éléments dans un dossier, faire un certificat d’ITT ou donner des soins. Il doit informer et conseiller la femme.
L’urgence.
Si la situation paraît grave, le médecin peut décider une hospitalisation immédiate ou adresser la femme à un service médico-judiciaire où le personnel possède le savoir-faire pour le constat des lésions, l’établissement du certificat, les conseils à donner.
Le certificat.
Le certificat est une pièce essentielle. Il est établi sur réquisition ou non d’un officier de police judiciaire, témoigne des dires de la patiente et doit comporter, outre l’identification du médecin et de la femme, la date et l’heure de l’examen, les dires de la victime, la description exhaustive des lésions en respectant les termes médicaux appropriés, la liste des examens complémentaires prescrits, les conséquences fonctionnelles des blessures et la détermination de l’ITT qui concerne, répétons-le, les activités usuelles de la victime et les tâches ménagères. C’est un document médico-légal capital qui détermine, en partie, l’opportunité des poursuites et l’importance des peines. Si l’ITT est égale ou inférieure à 8 jours, la peine est de 3 ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende, si elle est supérieure à 8 jours, la peine est de 5 ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende. Si la femme ne l’utilise pas immédiatement, le certificat constitue un élément de preuves. Le médecin doit émettre des réserves quant à un éventuel retentissement psychique ultérieur et indiquer qu’un nouvel examen sera nécessaire pour affiner la détermination de l’ITT.
La plainte.
Il peut aussi conseiller à la femme de porter plainte auprès de la police, de la gendarmerie ou du procureur de la république (soit en se rendant directement au service du procureur, soit par écrit), en gardant un récépissé du dépôt de plainte, tout en sachant que ces plaintes n’enclenchent encore que rarement une action judiciaire. Après un classement sans suite, la victime peut se constituer partie civile auprès du Doyen des juges d’instruction.
L’abandon du domicile.
Le médecin doit informer la femme de son droit de quitter le domicile conjugal et de partir avec ses enfants, à condition de savoir où se réfugier, d’emporter les documents importants (carte d’identité ou de séjour, passeport, livret de famille, carnet de santé, chéquier), et les éléments de preuves (certificats médicaux, témoignages, récépissés de dépôt de plaintes ou d’enregistrement de déclarations de main courante). Il doit alors conseiller à la femme de signaler son départ au commissariat de police ou à la brigade de gendarmerie. Cependant, il n’est pas rare que la femme soit réticente. Divers facteurs interviennent dans sa conduite apparemment paradoxale : sa fatigue physique, son état dépressif, le souci de préserver l’unité familiale et les enfants, la crainte de ne pouvoir surmonter les obstacles matériels, la crainte d’affronter les institutions judiciaires, la crainte que l’abandon du domicile conjugal ne se retourne contre elle dans une instance de divorce, enfin la peur de représailles. À ce propos, on peut signaler à la femme que selon l’article 434/5 du nouveau code pénal : « Toute menace ou tout autre acte d’intimidation à l’égard de quiconque, commis en vue de déterminer la victime d’un crime ou d’un délit à ne pas porter plainte ou à se rétracter, est puni de trois ans d’emprisonnement et d’une amende ».
L’éloignement du conjoint violent.
Les mentalités évoluant, l’éloignement rapide du conjoint violent du domicile conjugal est de plus en plus souvent appliqué. Le conjoint, dans les cas de violences graves ou d’antécédents judiciaires, peut être placé en garde à vue, déféré en comparution immédiate ou cité à comparaître dans un délai maximum de deux mois pendant lesquels il est placé sous contrôle judiciaire. Certains procureurs éloignent le mari et lui imposent un séjour dans un foyer d’accueil pendant un temps plus ou moins long avant de regagner le foyer conjugal, ce qui, semble-t-il, fait réfléchir certains agresseurs. Enfin, la nouvelle loi sur le divorce du 26 mai 2004, dans son article 22, stipule que : « Lorsque les violences exercées par un époux mettent gravement en danger son conjoint, un ou plusieurs enfants, le juge peut statuer sur la résidence séparée des époux, en précisant lequel des deux continuera à résider dans le logement conjugal. Sauf circonstances particulières, la jouissance du logement conjugal est attribué au conjoint qui n’est pas l’auteur des violences ». Mais cette loi ne concerne que les couples mariés. Un guide de bonnes pratiques judiciaires sera bientôt à la disposition des magistrats.
D’autres solutions.
Si la femme ne veut pas porter plainte immédiatement, elle peut faire consigner les faits au commissariat de police (registre de main-courante) ou à la gendarmerie (procès verbal de renseignement judiciaire), en conservant la date et le numéro d’enregistrement du signalement. Cette formalité n’entraîne pas de poursuite judiciaire mais sera un élément utile si la femme décide ultérieurement de porter plainte, de divorcer ou de se séparer.
Une autre excellente solution est de conseiller à la femme de s’adresser aux associations d’aide aux victimes qui peuvent se porter partie civile ou à la délégation départementale ou régionale aux droits des femmes.
Le signalement.
Si le médecin estime que la femme est en danger de mort et refuse obstinément de porter plainte, il peut faire un signalement au procureur de la République en vertu de l’article 223-6 (article 9 et 44 du code de déontologie) et de l’article 226-14 : le secret n’est pas applicable « à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives, de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ». Cependant, le médecin ne doit jamais mentionner directement le nom de l’agresseur et doit employer la formule « aux dires de la femme » afin d’éviter une violation du secret professionnel (article 226-13 du code pénal et 4 et 51 du code de déontologie).
L’article 226-14 laissant dans l’imprécision la notion « d’état physique ou psychique », il est important de tenir compte de certains facteurs de fragilité de la femme en dehors de la grossesse qui est un facteur aggravant ainsi que la menace avec arme. Ces facteurs ont été signalés dans le rapport « Les femmes victimes de violences conjugales, le rôle des professionnels de santé » paru en 2001 : un état de santé délabré, la présence d’enfants au foyer, une dépression, une tendance suicidaire ou une tentative de suicide, une menace de mort.
[1]Amaro H, Fried LE, Cabral H, Zuckerman B. Violences during pregnancy and substance use. AJPH 1990; 80: 575-9.
[2] Kyriacou DN, Anglin D, Taliaferro E, Sone S, Tubb T, Linden JA et al. Risk factors for injury to women from domestic violence. N Engl J Med 1999; 341: 1892-8.
[3] Webster J, Chandler J, Battistutta D. Pregnancy outcomes and health care use: effects of abuse. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 760-7.
[4] Parker B, Mc Farlane J, Soeken K. Abuse during pregnancy: effects on maternal complications and birth weight in adult and teenage women. Obstet Gynecol 1994; 84: 323-8.
[5] Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, Hauth J. Effects of domestic violence on preterm birth and low birth weight. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 455-60.
[6] Coker AL, Sanderson M, Dong B. Partner violence during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 2004 ; 18: 260-9.
[7] Saurel-Cubizolles MJ, Blondel B, Lelong N, Romito P. Violence conjugale après une naissance. Contracept Fertil Sex; 1997; 25: 159-64.
[8] American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic violence. Washington, Technical bulletin n° 209. 1995.
[9] Chez RA, Jones RF. The battered woman. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 677-9.
[10] Parsons LH, Zaccaro D, Wells B, Stowall TG. Methods of attitudes toward screening obstetrics and gynecology patients for domestic violence. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 381-7.
[11] Horan DL, Chapin J, Klein L, Schmidt LA, Schulkin J. Domestic violence screening practices of obstrician-gynecologists. Obstet Gynecol 1998 ; 92, 785-9.
[12] Henrion R. Les femmes victimes de violences conjugales : le rôle des professionnels de santé. Rapport au Ministre Délégué à la Santé. Paris. La Documentation française. 2001.
[13] Jaspard M, Brown E, Condon S, Fougeyrollas-Schwebel D, Houel A, Lhomond B et al. Les violences envers les femmes en France. Une enquête nationale. La Documentation française, Paris, 2003.
[14] Bréart G, Saurel-Cubizolles MJ. Les violences conjugales. Données épidémiologiques. Bull Acad Natle Med 2002; 186: 939-48.
[15] Gazmararian JA, Lazorick S, Spitz AM, Ballard TJ, Saltzman LE, Marks JS. Prevalence of violence against pregnant women. JAMA 1996; 275: 1915-20.